临沂市就医费用报销方案

　　临沂市“就医费用报销一件事”工作方案

　　为深入贯彻落实国务院办公厅印发《关于印发<“高效办成一件事”2024年度新一批重点事项清单>的通知》（国办函〔2024〕53号）文件要求，加快推进“就医费用报销一件事”工作，提升政务服务标准化、规范化、便利化水平，结合我市实际，制定本工作方案。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想和政务服务“最多跑一次”的改革要求，聚焦参保群众就医费用报销需求，建立便捷高效的“一件事”联动机制，通过“六个一”服务模式，实现参保职工个人账户家庭共济、参保人员异地就医备案、门诊慢特病费用跨省直接结算和医疗费用报销直接结算等相关事项“一件事一次办”，全面提升医保公共服务质效，最大程度提升群众的获得感和满意度。

　　二、工作目标

　　以“就医报销一件事”高效办理为目标，将临沂市基本医疗保险参保人员需要分别办理的职工医保个人账户家庭共济、基本医疗保险参保人员异地就医备案、五种门慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算等四个事项，整合成参保人员视角的“一件事”，实现“一件事、一网办、一窗办、一次办”。

　　三、办理材料及流程

　　“就医费用报销一件事”服务分为综合受理窗口联办和线上办理两种模式。

　　（一）综合受理窗口联办

　　1.申请材料

　　（1）临沂市参保人员“就医费用报销一件事”联办申请表；

　　（2）如办理五种门慢特病费用跨省直接结算，但尚未申请五种慢特病病种认定，需提供对应慢特病病种的相关病历、检查化验报告。原则上凡可提供一级及以上协议定点医疗机构（根据全省门诊慢特病认定标准确定不同病种的医院级别）近3个月的病历、检查、化验结果的，不再重复诊断、检查、化验。

　　2.办理流程

　　（1）办理职工医保个人账户家庭共济

　　医保经办窗口受理临沂市参保人员“就医报销一件事”联办业务相关材料，与医保系统内参保人员信息进行核验。依据联办申请表材料办理职工医保个人账户家庭共济业务。

　　（2）基本医疗保险参保人员异地就医备案

　　医保经办窗口依据联办申请表材料办理基本医疗保险参保人员异地就医备案，按照“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”的原则，实行承诺制备案。

　　（3）五种门慢特病费用跨省直接结算

　　如已经办理了五种门诊慢特病，医保窗口将慢特病病种同步至省平台，实现跨省直接结算；如没有办理，需要提交申请门诊慢特病病种的相关病历、检查化验报告。经办机构受理的慢特病待遇认定申请材料，若根据病历材料比较明确的（如恶性肿瘤），直接在中心端系统登记录入并审核确认；难以界定的，交由辖区内具有相应资质的慢特病认定医院，由其责任医师审核确认。认定慢特病病种后，将病种信息同步至省平台，实现跨省直接结算。

　　（4）医疗费用报销直接结算

　　办理完异地就医备案后，医疗费用报销实现直接结算。

　　3.承诺期限

　　如需认定门诊慢特病，20个工作日；如不需认定，即时办结。

　　（二）线上办理

　　1.申请人在临沂市医疗保障局官网或“临沂便民医保”微信小程序完成人员的信息填报后，将申请材料拍照上传。申请人可自主选择职工医保个人账户家庭共济办理、基本医疗保险参保人员异地就医备案、五种门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算等事项。申请人在提交材料后，医保部门在规定时间内完成审核，审核通过的，办理时限内为申请人办理相关业务，审核不通过的，及时告知原因。如需办理5种门诊慢特病认定，申请信息推送至申请人选定的认定医院审核，认定医院审核通过后，申请人需将相关认定材料（纸质版）邮寄至选择的认定医院，慢特病认定医院通过门诊慢特病认定平台提交相关申请信息，医保中心端根据备案信息予以审核确认，确认后次日享受待遇。其他业务流程与线下一致。

　　2.承诺期限：如需认定门诊慢特病，20个工作日；如不需认定，即时办结。

　　四、服务模式

　　“就医费用报销一件事”服务事项实行“六个一”的服务模式。

　　（一）政策一次告知。加强市级统筹、多级联动，依托政务服务平台，整合服务事项办理要素，优化业务流程，精简办事材料，严格执行首问负责制和一次性告知等制度规定，实现医保部门和定点医疗机构联动办理。

　　（二）统一申请表单。统一“就医费用报销一件事”联办申请表单，将家庭共济、异地就医备案相关内容进行整合，合并相似字段，形成综合申请表，避免申请人重复填写信息。申请人只需一次填写统一制式的申请表单，按照线上材料共享、线下统一分发的方式，实现“一次提交、多次复用”。

　　（三）线上统一入口。在各类网办掌办渠道统一开设“就医费用报销一件事”受理入口，参保群众可根据实际需求自主选择“一件事”涉及的全部或部分事项。

　　（四）线下一窗受理。打破参保地界限，参保人员可在市域各级医保经办机构和具备条件的定点医疗机构医保工作站服务窗口申请办理，填写《就医费用报销一件事申请表》，勾选需要一次办的服务事项，实现就医费用报销服务事项“一窗受理、一表申请、一次办结”。

　　（五）市域一体通办。加强信息系统支撑，各级医保经办机构同步获取受理信息和办理情况，即时办结事项当场办结，推送办结事项申办材料由受理地推送至参保地进行联动审批，实现“就医费用报销”服务事项市域内无差别受理。

　　（六）结果一体反馈。依托医保信息平台完善数据信息共建共享，多渠道实现信息查询功能，实现办理流程可查询、办理结果及时反馈。

　　五、实施步骤

　　（一）部署阶段（2024年8月1日—8月10日）。制定出台“就医费用报销一件事”工作方案，在全市进行动员部署。

　　（二）改造阶段（2024年8月10日—9月30日）。根据“就医费用报销一件事”服务事项，梳理经办服务流程、规范要求，改造“就医费用报销一件事”功能模块，加强系统联调测试。

　　（三）实施阶段（2024年10月1日起）。“就医费用报销一件事”功能模块改造完成后，在全市全面推行，正式实现“就医费用报销一件事”。

　　六、组织保障

　　（一）加强组织领导。“就医费用报销一件事”是坚持以人民为中心的发展思想，推动政务服务提质增效，更加便民利民的重要举措。各级医保部门要高度重视，将“就医费用报销一件事”作为优化营商环境，深化“放管服”的一项重要工作来抓，加强组织领导，健全工作机制，积极推动落实。

　　（二）加强协调联动。各级医保部门要上下联动、各负其则，建立分工明确、权责清晰、统一高效、信息共享的工作机制，明确专人负责，加强业务协同，强化信息实时推送、接收和流转，形成工作合力。工作中及时发现问题，共同协商解决，不断规范业务流程，提升服务效能。

　　（三）注重宣传引导。各级医保部门要加大宣传力度，拓展宣传渠道，利用微信公众号、视频号等新媒介，向社会发布医保系统“就医费用报销一件事”办事指南等相关信息，广泛宣传典型经验和做法，不断提高社会知晓度、认可度和满意度。